Als Bronchoskopie bezeichnet man die Endoskopie der Trachea und Bronchien. Sie kann aus diagnostischen und therapeutischen Gründen eingesetzt werden.
Im Folgenden möchte ich vor allem auf die Bronchoskopie im Kontext der Intensivstation eingehen.
In diesem Artikel beschreibe ich die Durchführung einer Bronchoskopie bei beatmeten Patient:innen, wie sie auf unseren internistischen Intensivstationen durchgeführt wird. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und dient eher als kleines „1×1“ für Anfänger:innen auf der ITS.
Indikation:
Diagnostisch:
- V.a. zur Probengewinnung zur mikrobiologischen Diagnostik ggf. mittels bronchoalveolärer Lavage (BAL), wobei diese auch Aufschluss über interstitielle oder entzündliche Lungenerkrankungen gibt.
- Makroskopische Beurteilung der Bronchialschleimhaut (Blutung? Pilzbeläge?)
- Außerhalb der Intensivstation u.a.:
- Biopsie von Lymphknoten oder Rundherden
- Transpulmonale Biopsie zur Abklärung einer interstitiellen Lungenerkrankung
Therapeutisch:
- Eröffnen von Atelektasen durch Aspirate oder Sekretverlegung (Bronchialtoilette zur Sekretentfernung)
- Fremdkörperentfernung
- Lokale Blutstillung
Bei uns auf der COVID-ITS wird die Bronchoskopie i. d. R. diagnostisch zur mikrobiologischen Materialsammlung und therapeutisch bei unklarer respiratorischer Verschlechterung durchgeführt.
Komplikationen:
- Blutung
- Bronchospasmus
- Verschmutzung/Infektion
- Pressen (ggf. Sedierung vertiefen)
- PEEP-Verlust und damit einhergehend Verschlechterung der Oxygenierung (gerade im akuten ARDS muss die Indikation von Fall zu Fall unter genauer Nutzen-Risiko-Abwägung gestellt werden. Auf unserer Intensivstation verzichten wir i.d.R ab einem Horovitz-Quotienten von < 100 mmHg auf die diagnostische BAL zur Materialsammlung)
- CO2-Anstieg durch vermindertes Atemminutenvolumen während der Untersuchung
Materialien:
- Sterile Handschuhe
- Adapter für den Tubus (ermöglicht gleichzeitige Beatmung und Bronchoskopie)
- Sekretfallen
- Zur BAL bis zu 120 ml NaCl auf 20er Spritzen aufgezogen (CAVE: Auswaschen des Surfactants und dadurch Entstehen von Atelektasen!)
- Großes steriles Abdecktuch
- Bronchoskop
- Bronchoskopiemonitor
- Absaugung
Abb. 1: Materialien Bronchoskopie (oben links: Bronchoskopieadapter, rechts: Sekretfallen)
Abb. 2: Einmalbronchoskop und Monitor
Durchführung:
- Eine adäquate Sedierungstiefe sollte vorher überprüft werden
- FiO2 auf 100% zur Präoxygenierung und Gewährleistung einer adäquaten Oxygenierung während der Bronchoskopie. Ein Ambu-Beutel für den Notfall sollte immer im Zimmer sein!
- Sättigungston an! (im Eifer des Gefechts schaut man nicht ständig auf den Monitor)
- Steriles Abdecken des/der Patient:in
- Steriles Aufziehen der NaCl-Spritzen zum Spülen und Ablage auf der sterilen Abdeckung
- Sekretfallen ebenfalls auf steriler Abdeckung ablegen
- Adapter mit Tubus/Trachealkanüle und Beatmung verbinden (bei Tubus hier in Exspiration abklemmen zum Erhalt des PEEPs, bei TK abhängig von Material, keine Abklemmung bei Spiral-TK!)
- Steriles Anreichen des Bronchoskops und Verbinden mit der Absaugung und ggf. einer Sekretfalle (das erste Sekret wird in der Regel verworfen oder als Tracheobronchialsekret eingeschickt, s. Abb. 4)
- Einführen des Bronchoskops (zur besseren Orientierung empfehle ich die Position hinter dem Patient:innenbett, im Notfall und bei entsprechender Erfahrung kann auch die Position neben dem Patient:innenbett gewählt werden). Zur Orientierung s. Abb. 3.
- Je nach Indikation werden nun einfach die Bronchien freigesaugt (Atelektase) oder mit verdünntem Adrenalin eine Blutung gestoppt (bei massiver Blutung sollten die Kolleg:innen der Pulmologie hinzugezogen werden) oder eine Bronchoalveoläre Lavage durchgeführt.
- Anschließend Bronchoskop zurückziehen, Adapter entfernen, Sekrektfallen bekleben etc.
- Einmalbronchoskope können in der Verpackung bis zu 24 h aufbewahrt werden und wiederverwendet werden.
- Wir empfehlen die Durchführung einer arteriellen BGA in der ersten halben Stunde nach Bronchoskopie (Auswirkungen auf respiratorische Situation? Hyperkapnie durch vorübergehend verminderte Ventilation).
WICHTIG: Bronchoskopie immer unter Sicht. Befindet sich das Bronchoskop nicht mittig im Bronchus oder hat man den Überblick verloren, sollte man das Bronchoskop zurückziehen.
Da es sich beim dem Bronchialsystem nicht um ein steriles Kompartiment handelt, muss die Bronchoskopie nicht komplett steril durchgeführt werden. Auf ein möglichst sauberes Arbeiten ist jedoch v.a. bei sedierten und beatmeten Patient:innen zu achten, da das Immunsystem bei schwerer Erkrankung supprimiert ist und die Patient:innen Verschmutzungen nicht selbstständig durch Husten und Bewegung mobilisieren können.
Abb. 3: Orientierungshilfe Bronchialsystem
Bronchoalveoläre Lavage:
- Hier sind Bronchoskope mit dickerem Lumen zu bevorzugen
- Vorschieben bis zur Wedge-Position (= Position in der die Bronchoskop-Spitze das Bronchiallumen abdichtet), bei vorangegangenem CT wählt man den am meisten befallenen Lappen, ansonsten erfolgt die BAL aus dem rechten Mittellappen).
- Ist eine ausreichend tiefe Position erreicht (i.d.R. auf Höhe eines Segementbronchus) und die Sekretfallen sowie die Absaugung verbunden (ich nehme meist 2-3 Fallen auf einmal) können nach und nach in 10-20 ml Portionen NaCl-Boli über den Zuspritzkanal gegeben werden. Wenn man das Wasser im Monitor ankommen sieht, kann man unter leichtem Zurückziehen des Bronchoskops absaugen und auf das Recovery (i.d.R. 50%) in den Sekretfallen achten. In der Regel befindet sich etwas Schaum auf der BAL (=Surfactant und damit Zeichen der adäquaten Materialgewinnung).
Abb. 4: 1) Aufsatz zum Anschließen der Absaugung und ggf. der Sekretfallen; 2) Zuspritzkanal.
Viel Spaß wünscht euch Shazia Malik, Assistenzärztin an der Charité in der Abteilung für Nephrologie und Internistische Intensivmedizin, aktuell auf der COVID-Intensivstation.
Dieser Artikel wurde freundlicherweise reviewed durch PD Dr. med. Philipp Enghard, Oberarzt auf der COVID-Intensivstation an der Charité in der Abteilung für Nephrologie und Internistische Intensivmedizin.