Wissens-Booster für den Start in die Klinik

Ihr steht vor dem ersten Arbeitstag als Ärzt*innen und seid frisch aus der Uni? Wir haben euch ein paar internistische Krankheitsbilder zusammengestellt, von denen wir glauben, dass sie besonders wichtig sind. Es lohnt sich, hierzu noch einmal das Wissen aufzufrischen:

• Pneumonie
• COPD und ihre Exazerbation
• Arterielle Hypertonie
• Herzinsuffizienz und kardiale Dekompensation
• Akutes Nierenversagen
• TVT und LAE
• Erysipel
• Gastrointestinale Blutung
• Gastritis
• Akute Pankreatitis
• Cholelithiasis / Cholezystitis
• Krampfanfall

Bisher wart ihr nie in der Situation, Medikamente zu verordnen oder Dosen festzulegen. Hier ist eine Übersicht, in welcher Hausnummer der jeweiligen Tagesdosis wir uns bei den wichtigsten und häufigsten Medikamenten bewegen: Blutdruckmedikamente (in mg)

• Ramipril 2.5-10
• Candesartan 4-32
• Valsartan 40-320
• Amlodipin 5-10
• Metoprolol 25-100
• Bisoprolol 1.25-10

Inhalation mit

• Salbutamol: Betamimetikum
• Ipratropiumbromid („Atrovent“): Muskarinrezeptor-Antagonist
• Budesonid: Corticoid

Beruhigungsmittel: „Frau*Herr Doktor, ich kann abends so schlecht schlafen“:

• Baldrian
• Brotizolam („Lendormin“) 0.25mg
• Zolpidem 5-10mg – bei älteren Menschen wegen Gefahr eines Delir kontraindiziert
• Bei älteren Menschen: Melperon 25 mg, Pipamperon 40 mg

Anpassung der Medikamentendosis an die Nierenfunktion

• Antibiotika: Ampicillin/Sulbactam, Piperacillin/Tazobactam, Meropenem
  • Erste Antibiotika-Dosis meist in voller Dosierung, dann Anpassung an die GFR
• Apixaban (“Eliquis”)
• Heparin/NMH (z.B. bei Thromboseprophylaxe)
• Antiarrhythmika
• Antiepileptika

Im Zweifel empfiehlt sich ein Blick in eine Arzneimittel App, von denen verschiedene kostenlos verfügbar sind.

Eine allergische Reaktion ist ein häufiger Notfall. Klinisch werden sie in verschiedene Stufen unterteilt. Bei V.a. allergische Reaktion ist ein schnelles Handeln wichtig. Medikamentös wird die Kombination aus i.v. Applikation von Kortikoid (150-200 mg Prednisolon) und H1- Antihistaminika (4 mg Fenistil) empfohlen. Hierunter wiederum engmaschige Monitorüberwachung. Bis zur Entlassung sollte eine erhebliche Besserung der Symptome eingetreten sein: Rückgang etwaiger Schleimhautschwellung, Rötung, Juckreiz, Dyspnoe. Zur weiteren Therapie ist die Verordnung von Cetirizin 10mg bis zu 6x tgl. für einige Tage möglich; klärt die Patient*innen netterweise darüber auf, dass das ganz schön müde machen kann. Bei persistierenden Symptomen trotz Therapie können die Kolleg*innen der HNO zur Beurteilung der oropharyngealen Weichteilschwellung hinzugezogen werden.

Das letztlich wichtigste Medikament in der Therapie einer Anaphylaxie ist Adrenalin, weil es alpha- und beta-Adrenorezeptoren aktiviert und dadurch die Pathomechanismen der Anaphylaxie antagonisiert. Durch Adrenalin wird u.a. eine Vasokonstriktion, Bronchodilatation, Verminderung der Gefäßpermeabilität und Steigerung der positiven Inotropie vermittelt. Bei einer anaphylaktischen Reaktion sind 0.3-0.5 mg Adrenalin i.m. zu verabreichen. Bei fehlender Stabilisierung kann Adrenalin 0.1mg-weise titriert werden. Zusätzlich ist bei V.a. Larynxödem und Bronchokonstriktion die inhalative Applikation von 2mg Adrenalin über Vernebler möglich. Zusätzlich können gängige inhalative Sympathomimetika (Salbutamol, Ipratropiumbromid) vernebelt werden.

Viele Patient*innen weisen erhöhte Blutdruckwerte auf, die einer hypertensiven Krise entsprechen (>180mmHg syst.). Das kann durch eine kardiovaskuläre Ursache bedingt sein. Unser RR steigt aber auch in Situationen, die in irgendeiner Weise Stress erzeugen. Dazu gehören Schmerzen, Aufregung (z.B. Angst, nach Transport, ein Besuch in der Notaufnahme, Visite) u.v.m. Wichtig ist es also, zu unterschieden, wodurch der RR vermutlich entgleist. Kommt ein*e Patient*in z.B. mit dem RTW in die Notaufnahme und hat einen RR von 185/95 mmHg, können wir ruhig ein bisschen abwarten und die RR Messung wiederholen, bevor wir medikamentös eingreifen. Krümmt sie*er sich vor Schmerzen, sollten wir in erster Linie in unsere Analgesietaschen greifen und senken damit vermutlich auch den RR.

Bei persistierend hohem RR und V.a. kardiovaskuläre Ursache sind diese Medikamente ratsam: 1-2 Hub Nitro oder eine Phiole Nitrendipin („Bayotensin“). Lässt sich hierunter keine wesentliche Besserung erzielen, können wir Urapidil 10 mg-weise i.v. verabreichen. Wichtig ist hierbei, den RR engmaschig zu überwachen.

Bei fehlender Klinik kann man außerdem erwägen, eine Dauermedikation zu beginnen oder die Hausmedikation zu erweitern.

Wie überall richtet sich die medikamentöse analgetische Therapie nach dem WHO Stufenschema. In der ersten Stufe haben wir (orientierend) die Auswahl zwischen Paracetamol („Perfalgan“ 1g), Metamizol („Novalgin“ 1g) und Ibuprofen. Letzteres ist als Infusion ziemlich teuer, sodass es selten als i.v. Notfallmedikament eingesetzt wird. Unterstützend kann je nach Schmerzcharakter und –lokalisation auch Buscopan (bei krampfartigen Schmerzen 1 Ampulle = 20mg) oder Pantoprazol (bei epigastrischen Schmerzen 1 Ampulle = 40mg) eingesetzt werden.

Ist die Nicht-Opioide Analgesie nicht ausreichend, können wir auf die Opioide zurückgreifen. Hier steht uns zunächst Piritramid („Dipi“) und Pethidin („Dolantin“) zur Verfügung. Die Applikation kann s.c. oder i.v. erfolgen. Starten solltet ihr mit ½ Ampulle (entspricht 7.5 mg Piritramid bzw. 25 mg Pethidin). Kontraindiziert ist die Gabe bei hypotonen RR-Werten. Eine Monitorüberwachung ist ratsam.

Darüber hinaus ist die Gabe von Morphin („M, Mo, MSI“) s.c. oder i.v. möglich. Der Wirkeintritt ist ziemlich schnell. Beginnt mit einer Dosis von 2-3mg und titriert dann 2mg-weise auf bis die Patient*in merklich schmerzgebessert ist.

Letztlich orientiert sich die Analgesie an der analgetischen Potenz; Referenzwert ist die Potenz von Morphin, die mit „1“ definiert ist:

Wirkstoff	Analgetische Potenz
ASS, Paracetamol	0,003
Metamizol, Tramadol	0,1
Tilidin, Pethidin	0,1-0,2
Piritramid	0,7
Morphin	1
Fentanyl	120
Sufentanil	1.000

Luftnot gehört zu einem häufigen Vorstellungsgrund in der Notaufnahme bzw. Anruf von der Pflege an Dienstärzt*innen. Daher bekommt ihr hier einen kurzen Überblick über Differentialdiagnosen und Erstmaßnahmen.

Wie immer ist wichtig zu unterscheiden, was die Ursache für die Dyspnoe ist. Mögliche Differentialdiagnosen sind unter anderem COPD, Asthma und Herzinsuffizienz. Da wir bei einer kurzfristigen Vorstellung schnell entscheiden müssen, um welche Ursache es sich wahrscheinlich handelt, sollten wir folgende Aspekte beachten: Atemfrequenz, Atemgeräusch (Giemen, Brummen, Rasseln), Einsatz von Atemhilfsmuskulatur, Ödembildung an den Extremitäten, Vorerkrankungen. Wichtige Erstmaßnahmen sind Kopf-hoch Stellen von Bett oder Trage und das Öffnen von hoch geschlossenen Oberteilen. Die Sauerstoffgabe scheint zunächst auch sinnvoll, sollte aber nicht pauschal und unüberlegt erfolgen. Wenn ihr wegen einer „schlechten Sättigung“ ans Patient*innenbett gerufen werdet, solltet ihr euch unbedingt zunächst von der Glaubhaftigkeit der Werte überzeugen. Messt dafür selber die Sättigung (, sind die Finger warm, wird eine gute Pulskurve in der Pulsoxymetrie angezeigt?) und zählt die Atemfrequenz aus. Bei Patient*innen mit COPD ist darüber hinaus der Hauptatemantrieb der CO2-Partialdruck; mit übermäßiger Sauerstoffgabe könnt ihr ihnen also mehr schaden als Gutes tun.

Wenn sich anamnestisch (Vorerkrankung) und klinisch (Giemen) der Verdacht in Richtung Exacerbation einer COPD oder Asthma entwickelt, sind diese Maßnahmen hilfreich: Inhalation mit Salbutamol, Atrovent und Budesonid. Darüber hinaus erhalten die Patient*innen 100-200 mg Prednisolon i.v. als Bolus. 2 g Magnesium i.v. unterstützen die Bronchodilatation. Etwas außer Mode gekommen, aber gut wirksam ist auch s.c. Applikation vom Betamimetikum Terbutalin („Bricanyl“).

Geht unser Verdacht eher in Richtung einer kardialen Ursache der Dyspnoe, z.B. bei feinblasigen Rasselgeräuschen und ödematös geschwollenen Unterschenkeln, ist die i.v. Gabe von 40 mg Furosemid indiziert. Seid so gut und legt den Patient*innen dann einen Blasenkatheter, damit sie nicht alle zehn Minuten zur Toilette rennen müssen. Außerdem macht es eure weitere Therapie und vor allem die Bilanzierung einfacher.

Symptomatisch hilft bei Dyspnoe Morphin sehr gut. Wie bei anderen Symptomen empfiehlt sich Titrieren in 2 mg Schritten bis zur Symptombesserung der Patient*innen.

Sind die Patient*innen einmal erstversorgt, folgt weitere Diagnostik. Hierbei sollte nicht fehlen: Blutentnahme (unbedingt inkl. BGA!), EKG, Röntgen Thorax.

Eine Sepsis ist eine Notfallkonstellation, bei der keine Zeit vergeudet werden darf, da die Mortalität eng mit der Latenz zum Beginn einer antibiotischen Therapie korreliert. Zur schnellen Einschätzung, ob wir es mit einer septischen Patient*in zu tun haben können, dient der qSOFA Score: AF > 22/min, RR syst. <100mmHg, Bewusstseinsänderung.

Wichtige Erstmaßnahmen beim V.a. Sepsis ist die Asservierung von potentiell infektiösem Material. Hierzu gehören vor allem Blutkulturen (am besten mind. 2 Paar von unterschiedlichen frischen Punktionsstellen), Urinkultur, Sputum/Tracheobronchialsekret. Je nach Klinik ist auch die Asservierung von Liquor oder Wundabstrichen wichtig. Anschließend sollte schnellst möglich eine kalkulierte antibiotische Therapie sowie (i.v.-)Volumensubstitution begonnen werden. Laborchemisch eignet sich lediglich ein erhöhtes bzw. steigendes Lactat als wegweisender Parameter. Insbesondere CRP und Leukozyten können in der initiale Phase nicht verändert sein.

Die Entscheidung, welches Antibiotikum ihr wählt, richtet sich in erster Linie an das erwartete Keimspektrum. Ihr müsst euch also überlegen, welches Organ der wahrscheinliche Fokus ist und ob es mikrobiologische Vorbefunde gibt, die berücksichtigt werden müssen (gibt es z.B. Resistenzen?).

Ganz orientierend kommen folgende Antibiotika bei unkomplizierten Patient*innen in Frage:

• Fokus Lunge: Ampicillin/Sulbactam 3g (ggf. + Clarithromycin 500mg) bei CAP bzw. Piperacillin/Tazobactam 4.5g bei HAP
  • Bei Allergie gegen Penicilline: Ceftriaxon 2g
• Fokus Harnwege: Ceftriaxon 2g
• Fokus Bauch: Ceftriaxon 2g + Metronidazol 400mg
• Fokus ZNS: Ampicillin + Ceftriaxon + Aciclovir + Dexamethason
• Fokus Haut: Ampicillin/Sulbactam oder Clindamycin 600mg

Die erste Gabe der Antibiotika sollte meist in voller Dosis erfolgen. Im Verlauf ist eine Anpassung der Dosis an die Nierenfunktion (GFR) wichtig. Konsultiert im Zweifel eure Arzneimittel-App des Vertrauens.

Die weitere Versorgung einer septischen Patient*in sollte je nach hämodynamischer Situation auf Intensiv- oder Normalstation erfolgen. Die Anpassung der antibiotischen Therapie an die mikrobiologischen Befunde spielt im Verlauf des stationären Aufenthalts eine wichtige Rolle. Daher: täglich in die MiBi-Befunde schauen!

Wenn ihr auf Station Patient*innen liegen habt, bei denen ein infektiöses Geschehen vorliegt und die sich möglicherweise „verschlechtern“ und in eine Sepsis rutschen können, solltet ihr großzügig tägliche Blutentnahmen veranlassen. Ein Anstieg des PCT (als sensitiver Parameter für eine bakterielle Infektion), BB-Veränderungen (insbesondere Leukozytenanstieg und Abnahme der Thrombozytenzahl), Gerinnungsstörung (INR Anstieg), Transaminasen-, Bilirubin- und Kreatininanstieg sollten euch skeptisch machen. Außerdem gilt es immer wieder, die Vigilanz der Patient*innen zu prüfen: sind sie heute etwas anders als sonst und einfach ein bisschen komisch?

Das hier beschriebene Prozedere lässt sich im Prinzip auch auf fieberhafte Patient*innen (Temp >38.5°C) anwenden. Wichtig ist bei ihnen die Asservierung von infektiösem Material, der rasche Beginn einer antiinfektiven Therapie und die Anpassung der Antibiose an das Keimspektrum im Verlauf.

Brustschmerz ist ein häufiger Vorstellungsgrund in der Notaufnahme oder für einen Anruf von der Pflege bei den Dienstärzt*innen. Um zu unterscheiden, wie ernst es um einen Brustschmerz steht, ist wie immer die Anamnese entscheidend. Wichtige Fragen richten sich insbesondere an die Schmerzqualität und Risikofaktoren. Gibt die Patient*in an, dass er*sie bereits einen Herzinfarkt hatte, der die gleiche Symptomatik gezeigt hat wie aktuell, ist wahrscheinlich, dass wir es auch dieses Mal mit einem Herzinfarkt zu tun haben. Ist der Schmerz hingegen eindeutig atem- oder bewegungsabhängig und bei Druck auf die Brust durch uns auslösbar, handelt es sich wahrscheinlich eher um eine muskuloskelettale Ursache.

Haben wir nach unserer Anamnese den Verdacht auf ein Akutes Koronarsyndrom (ACS), ist folgendes Procedere wichtig: Wir brauchen dringend ein 12-Kanal EKG und eine Blutentnahme, bei der uns vor allem das Troponin interessiert. Anschließend erfolgt das medikamentöse Loading mit 300 mg ASS (p.o.) und 5.000 IE Heparin i.v. Bei bestehender oraler Antikoagulation in der häuslichen Medikation können wir auf die Gabe von Heparin verzichten.

Anhand des EKG müssen wir uns entscheiden, ob es sich bei dem ACS um einen STEMI oder NSTEMI handelt. Bei uneindeutigem EKG lohnt sich ein Blick ins System oder die Akte, um das EKG mit Vorbefunden zu vergleichen. Bei einem STEMI geben wir zusätzlich Ticagrelor 180 mg p.o. und müssen die Patient*in schnellstmöglich einer Koronarangiographie zuführen.

Beim NSTEMI haben wir mehr Zeit bis zur Koronarangiographie; schließlich ist definierend nicht zuletzt eine Dynamik des Troponin, die wir erst innerhalb einiger Stunden erkennen. Zur Überbrückung schließen wir die Patient*in an einen Heparinperfusor an. Wir starten mit einer Laufrate von 1000 IE/Stunde. Bei längerer Latenz zur Koronarangiographie müssen wir auf die Veränderung der PTT achten. Die PTT sollte zwischen 50 und 70 s liegen. Eine Kontrolle sollte alle 6 Stunden stattfinden.

Zur Analgesie bei einem ACS nutzen wir entsprechend den Leitlinien Morphin. Die Titrierung kann wiederum 2 mg-weise bis zur Schmerzfreiheit erfolgen. Sauerstoff braucht die Patient*in nur bei einer peripheren Sättigung <90 %. Die Patient*innen mit V.a. ACS müssen unbedingt monitorüberwacht werden bis sie bei der Koronarangiographie sind.

Das Troponin ist ein Marker mit guter Sensitivität für einen Herzinfarkt. Leider ist es störanfällig. Insbesondere eine eingeschränkte Nierenfunktion beeinträchtigt die Aussagekraft des Troponin. Wichtig ist, dass wir bei einem STEMI auf keinen Fall auf Laborbefunde warten, auch nicht auf das Troponin. ST-Hebungen oder ein neuer LSB bedeuten, dass die Patient*in so schnell wie möglich in den Herzkatheter muss. Beim NSTEMI müssen wir das Troponin im Zusammenhang mit dem Kreatinin bzw. der GFR beurteilen. Die Dynamik im zeitlichen Verlauf und die Klinik ist hierbei entscheidend. Keine Sorge, die Entscheidung ob und wann dein*e Patient*in kathetert werden muss, hängt nicht an dir allein. Sobald du den Verdacht auf einen Myokardinfarkt hast, solltest du den Herzkatheterdienst über die/den potenzielle*n Patient*in informieren. Das sind erfahrene Ärzt*innen, mit denen du die weiteren Fragen und das Procedere klären kannst.

Krampfanfälle kommen typischerweise bei Epilepsie Erkrankungen vor. Differentialdiagnostisch muss man aber auch an Alkoholentzug, psychogen/dissoziative Anfälle oder eine metabolische (z.B. septische, urämische) Ursache denken. Antiepileptika in der Vormedikation sind hinweisend für eine bekannte Epilepsie; sie verhindern jedoch Krampfanfälle nicht, sondern erhöhen lediglich die Krampfschwelle.

Hat ein*e Patient*in auf Station oder in der Rettungsstelle einen Krampfanfall sind übliche Maßnahmen zum Schutz des*der Patient*in zu ergreifen (Sturzprophylaxe, Kopf sichern...). Medikamentös ist der Einsatz von 10mg Midazolam intranasal mit einem Vernebler zwar nicht zugelassen, aber schnell, einfach und oft zielführend zum Durchbrechen eines Krampfanfalls. Alternativ ist die i.v. Gabe von Lorazepam ("Tavor") möglich. Hier könnt ihr mit 4mg über 2 Minuten i.v. beginnen. Bei persistierendem Krampfen kann die Dosis nach 10-15 Minuten einmalig wiederholt werden.

Zur Prophylaxe von Krampfanfällen, z.B. bei drohender Alkoholentzugssymptomatik ist die Gabe von 1000mg Levetiracetam ("Keppra") möglich. Zum Schutz der grauen Zellen könnt ihr zusätzlich Vit B1 (Thiamin) geben.

Laborchemisch ist bei einem "echten" Krampfanfall initial nur das Lactat erhöht. Die CK steigt erst im Laufe einiger Stunden an.